Demande d'adhésion 2010
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse email
Adresse personnelle
Code postal
Ville
Téléphone
DEIA
DEIA obtenu
Etudiant IADE 1 année
Etudiant IADE 2 année
Année d'obtention
Secteur d'activité
Secteur public
Secteur privé
Lieu d'activité
CHU Montpellier Lapeyronie
CHU Montpellier Arnaud de Villeneuv
CHU Montpellier St. Eloi
CHU Montpellier Gui de Chauliac
Polyclinique St. Roch Montpellier
Clinique St. Jean Montpellier
Clinique Clémentville Montpellier
CRLC Val d'aurelle Montpellier
Clinique du Millénaire Montpellier
Clinique du Parc Castelnau-le-lez
CH du bassin de Thau
Clinique Beausoleil Montpellier
Autre ( précisez)
Lieu d'activité ( Autre)
Message à l'ADIAM
Destinataire
Conditions d'adhésions
Conditions d'adhésions: L'ADIAM propose aux titulaires du DEIA, ou étudiant IA, de montpellier et alentours, d'adhérer à son association après acceptation de votre candidature par le bureau constitué en assemblée générale. Le montant de la cotisation annuelle est de 30 € pour les infirmier(e)s anesthésistes et de 15 € pour les étudiants infirmier(e)s anesthésistes. Je m'engage à régler ma cotisation dans les 15 jours suivant la réception de mon acceptation d'association à l'ADIAM. J'accepte la diffusion de mon image sur les albums photos du site, via un accès restreint sécurisé réservé aux adhérents de l'ADIAM. J'autorise l'ADIAM à utiliser les données me concernant de ce formulaire à des fins non commerciales. Conformément à la loi Informatique et Libertés en date du 6 janvier 1978, je dispose par ailleurs d'un droit d'accès, de rectification, de modification et de suppression concernant les données qui me concernent. Je peux exercer ce droit en contactant le webmaster du site.
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